超脉冲二氧化碳点阵激光治疗系统
白癜风(Vitiligo)是一种常见的皮肤色素脱失性疾病，由皮肤和(或)毛囊的功能性黑素细胞减少或丧失引起，主要表现为皮肤局限性或泛发性白斑 [1] 。病因不清，发病机制复杂，目前研究表明白癜风的发生与遗传、自身免疫、黑素细胞自身破坏、氧化应激、环境因素等方面有一定的关系 [2] 。临床上治疗白癜风的方法较为多样，但疗效不佳。
近年来，随着医学技术的突飞猛进，超脉冲二氧化碳点阵激光作为一种新型的激光治疗技术，因其安全性高、疗效佳、愈合时间短、创伤小等优点，已成为白癜风治疗的有效手段，越来越受到关注。
本文主要从超脉冲二氧化碳点阵激光及其在白癜风治疗中的研究、不良反应等方面进行梳理。
1、 超脉冲二氧化碳点阵激光治疗系统是近年来推出的新型激光治疗技术;与传统剥脱性和非剥脱性激光不同，超脉冲二氧化碳点阵激光仅作用部分皮肤，保留周围正常皮肤完整性，促进皮肤损伤愈合，操作简便， 愈合时间短且安全性较高， 疗效显著，成功用于白癜风、瘢痕、光老化、萎缩纹、脱发等皮肤病 [3] 。
2、 分类
根据水对光吸收能力的强弱分为剥脱性点阵激光，包括 2940nm Er:YAG 激光，2790nm 钇镓石榴石激光，10600nm CO2 点阵激光;和非剥脱性点阵激光，包括 1320~1550 nm 频段的光波;非剥脱性点阵激光仅被水轻中度吸收，可透过含水分少的角质层而深入含水量多的表皮及真皮组织，保留了较为完整的角质层。
（1）二氧化碳激光手术被称为“清洁手术”，与传统手术方式相比，具有出血少、恢复快、治疗精细等优势，逐渐在各种手术中获得更多的应用。
（2）采用国际领先的微孔点阵技术（孔径0.1mm），表皮创伤小，患者恢复时间更短；超脉冲、逐点点阵多种模式自由切换，适应更多类型白癜风治疗。
△ 脉冲模式与点阵模式手具
（3）超脉冲二氧化碳点阵激光治疗系统弥补了恢复期需很长时间的治疗技术的不足，照顾到每一个病人的具体的要求。
（4）超脉冲二氧化碳点阵激光是近年来推出的新型激光治疗技术；与传统剥脱性和非剥脱性激光不同，点阵激光仅作用部分皮肤，保留周围正常皮肤完整性，促进皮肤损伤愈合，操作简便， 愈合时间短且安全性较高， 疗效显著，成功用于白癜风、瘢痕、光老化、萎缩纹、脱发等皮肤病。
（5）电脑精确控制扫描，多种图形设置，最大可以扫描15X15Xmm的治疗区域，治疗更快速。均衡逐点扫描，拒绝光斑重叠造成的额外热损，电脑精确控制多档能量，逐级可调，治疗更精细安全。
（6）超高能量：点阵深度1-3000μm可调，完全满足临床需求。热效应强，可给与治疗部位更深层次的热刺激，达到更好的焕肤效果。
超脉冲二氧化碳点阵激光的基本原理是点阵式光热作用(Fractional photothermolysis，FP)理论。FP 产生多个点阵样排列的微小光束作用于皮肤，形成直径为 50~100um，穿透深度为 200~500um，间隔 200-300um 微治疗区或微热带，控制治疗部位的深度、宽度及密度。[5]
它的作用原理有：
①增大巨噬细胞体，增加树突数量，提高酪氨酸酶活性， 促进黑素合成;
②促进皮损区分泌细胞因子及生长因子，加速黑素细胞的分裂增殖;
③促进金属蛋白酶 -2 的产生，使周边正常组织的黑素细胞活化、增殖、迁移至皮损区;
④启动表皮创伤修复，真皮组织重塑及胶原纤维增生、重排。
分别来讲：
1、 超脉冲二氧化碳点阵激光提高白癜风黑素细胞移植的成活率
临床研究证实超脉冲二氧化碳点阵激光在白癜风黑素细胞移植中能够进行病灶表皮剥脱精确可控，移植成活率高，复色效果佳，不受客观条件限制、深度可控、见效快、安全性高、操作简单。
国外学者 Silpa-Archa 通过对比 CO2 点阵激光和磨削术(DA)治疗白癜风效果，发现 CO2 点阵激光在角质形成细胞和黑素细胞共培养移植治疗白癜风中，疗效佳、复色效果好，不受客观条件限制、深度可控、起效快、安全性高，且患者满意度较高 [6]。
△ 图 1 a 治疗前;b 治疗 4 周;c 治疗 44 周;
2、超脉冲二氧化碳点阵激光促进药物皮肤吸收、渗透
超脉冲二氧化碳点阵激光利用「激光打孔」的原理，防止皮肤过度损伤，促进外用药物的吸收及渗透；促使皮损处病理性 T 淋巴细胞清除、凋亡；减少药物剂量，提高生物利用度 [7]。
国外 Vachiramon 等学者观察 26 对难治性白癜风患者手部皮损随机接受 A 治疗组(CO2 点阵激光、NB-UVB、0.05% 丙酸氯倍他索)及 B 治疗组(NB-UVB、0.05% 丙酸氯倍他索)。
结果：A 组有 23.1% 患者复色率 >50%，提示 CO2 点阵激光治疗白癜风疗效显著 [7]。
△ 图 2 A 治疗前，B 治疗 12 周后;图中左为对照组，右为治疗组
近来研究发现临床上 1550nm 非剥脱性点阵激光联合 0.1% 他克莫司软膏治疗特发性点状白斑，疗效显著优于单纯药物治疗，且较安全，这也为点阵激光治疗提供了有价值的参考依据 [8]。
3、 超脉冲二氧化碳点阵激光联合 308 准分子激光启动皮肤快速修复过程，加速黑素细胞形成
308nm 准分子光治疗白癜风是临床上经常使用的治疗手段，主要作用机制为：有效诱导皮损局部浸润的 T 淋巴细胞凋亡，刺激黑素细胞的迁移，增强黑色素增值和黏附能力，从而促进白癜风皮损边缘的黑素细胞以及皮损位置毛囊存留的黑素细胞增殖，进而诱导新生的黑素细胞逐渐迁移至白斑位置。
虽然 308nm 准分子光治疗白癜风具有疗效显著，不良反应少，但是单纯使用 308nm 准分子光治疗疗程长，患者依从性差；且长期接受 308 准分子光照射后部分患者出现不能耐受导致疗效欠佳。
超脉冲二氧化碳点阵激光利用 FP 原理，促进局部皮损毛细血管及黑素细胞增生，增强真皮乳头层血液供应，促进各种细胞因子和生长因子的泌，进一步促进黑素细胞的分裂和增殖，刺激白斑周围正常皮肤组织的黑素细胞向内迁移，提高复色率。且超脉冲二氧化碳点阵激光术后表皮在 24 h 内即可恢复其连续性。
研究证实 CO2 点阵激光联 308nm 准分子光治疗白癜风疗效显著，值得临床推广应用。
不良反应
由于激光参数的设置、操作者的经验和患者的个体差异性，会导致不良反应的发生，包括短暂性不良反应和持久性不良反应。前者包括水肿、皮肤干燥、结痂、脱痂、瘙痒、皮肤一过性敏感程度增加等。
后者包括红斑、色素性改变、感染、瘢痕、接触性皮炎、麻醉毒性等。
总的说来，超脉冲二氧化碳点阵激光治疗白癜风疗效肯定，安全性高，单独治疗和与其他手段联合治疗均有满意的疗效，值得在临床推广。
参考文献：
[1] Ezzedine K， Lim HW， Suzuki T， et al. Revised classification/nomenclature of vitiligo and related issues: the Vitiligo GlobalIssues Consensus Conference[J]. Pigment Cell Melanoma Res， 2012，25: E1-13.
[2] Iannella G， Greco A， Didona D， et al. Vitiligo: Pathogenesis， clinical variants and treatment approaches[J]. Autoimmun Rev， 2016， 15:335-343.
[4] Cohen BE， Brauer JA， Geronemus RG. Acne scarring: A review of available therapeutic lasers[J]. Lasers Surg Med， 2016， 48: 95-115.
[5] Geronemus RG. Fractional photothermolysis: current and future applications[J]. Lasers Surg Med， 2006， 38: 169-176.
[6]Silpa-Archa N， Griffith JL， Williams M， et al. Prospective comparison of recipient site preparation with fractional carbon dioxide laser vs. dermabrasion and recipient site dressing composition in Melanocyte- Keratinocyte transplantation Procedure in vitiligo: a preliminary study[J]. Br J Dermatol， 2016，174(4):895-897.
[7]Vachiramon V， Chaiyabutr C， Rattanaumpawan P. Effects of a preceding fractional carbon dioxide laser on the outcome of combined local narrowband ultraviolet B and topical steroids in patients with vitiligo in difficult-to-treat areas[J]. Lasers Surg Med. 2016， 48(2):197-202.
[8] Chitvanich S， Rerknimitr P， Panchaprateep R， et al. Combination of non -ablative fractional photothermolysis and 0.1% tacrolimus ointment is efficacious for treating idiopathic guttate hypomelanosis [J]. J Dermatolog Treat， 2016， 27: 456-460.
[9]Spencer JM，Nossa R，Ajmeri J．Treatment of vifiligo with the 308-nm excimerlaser：apilot study[J]．JAmAcadDermatol， 2002， 46(5):727-731